Utente:Andrea.pizzocaro/Sandbox/Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali

Voce a cura di Andrea Pizzocaro (2017)

Il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, conosciuto anche con l’abbreviazione DSM, è ad oggi la più importante fonte di consultazione dei disturbi mentali per psicologi, psichiatri e medici del mondo occidentale. Pubblicato dall’American Psychiatic Association per la prima volta nel 1952, è oggi alla quinta edizione, quella del 2013.

In questa voce i temi della scienza dell'omosessualità e dell'identità di genere sono trattati in chiave storica. É stato dato spazio alla discussione riguardante la derubricazione dell'omosessualità dal DSM avvenuta nel 1973-1974. C'è anche un paragrafo sulle polemiche riguardanti alcune decisioni prese dall'APA sulla pedofilia. Il rapporto tra l'APA e le persone omosessuali e trans è anche qui trattato.

Storia

Sebbene la nascita del DSM sia avvenuta solamente il secolo scorso, la storia che si porta dietro risale di alcuni secoli. L’esigenza moderna di un elenco di disturbi mentali trova la sua origine nelle operazioni di registrare le nascite e le morti presso le chiese e le anagrafi. Da qui poi si sarebbe sviluppata, prima fra tutte, la scienza della statistica e dell’epidemiologia, mentre in un secondo momento nacque la necessità di classificare le malattie e solo dopo, verso la fine dell’Ottocento, sarebbe sorto il bisogno di creare una lista separata di malattie, appunto le malattie mentali.

Le prime opere che sarebbero andate in questo senso erano il Genera Morborum (1763) di Linneo e la più interessante Nosologia Methodica (1771) del Souvages. Nella Nosologia il Souvages, prendendo a modello la classificazione delle piante, compose 10 classi di malattie, suddividendole in 300 ordini e generi. In tutte e due le opere del Souvages e di Linneo già compaiono disturbi mentali a noi noti sebbene vengano spiegati sulla base di altre cause. Nella prima metà dell’Ottocento William Farr, medico statistico, riconobbe per primo l’importanza di una classificazione internazionale delle malattie, mentre alla fine del secolo la Classification of Causes of Death del francese Jacques Bertillon riscosse così tanto successo nel suo paese che l’American Public Health Association ne raccomandò l’adozione nei paesi dell’America del Nord. Anche se chiamata Classification, il lavoro di Bertillon verrebbe oggi definito col nome di nomenclatura. Questa si differenzia dalle classificazioni perché riporta le cause delle malattie, mentre una classificazione si limita ad elencare sistematicamente le malattie. La Classification, una sintesi della classificazioni inglesi, tedesche e svizzere, si basava sulla raccomandazioni di Farr per cui era necessario distinguere tra le malattie generali e quelle localizzate in una sola parte anatomica.

Nel 1900 la Classification di Bertillon venne adottata da 26 nazioni come l’International Classification of Diseases. Diverse furono poi le modifiche negli anni a venire, fino all’adozione da parte dell'Organizzazione della sanità della società delle nazioni. La nomenclatura cambiò nome e divenne la International Statistical Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death, e poi con la nascita dell’ONU, nel 1948, modificò di nuovo il nome in International Statistical Classification of Diseases. Oggi è conosciuta semplicemente come ICD ed è adottata dall’OMS, l’Organizzazione mondiale della sanità. Arrivata alla sua decima edizione, nel 2018 ne sarà pubblicata l'unidicesima.

Negli Stati Uniti, la patria del DSM, il primo tentativo di rilevanza pubblica di classificare i disturbi mentali è stato portato avanti nel 6° censimento della popolazione. Tenutosi nel 1840, la rilevazione statistica includeva la categoria “idiozia/insanità”. Uno dei risultati più controversi fu di aver scoperto che gli afro-americani liberi soffrissero di disturbi mentali dieci volte di più di quelli schiavi nei paesi del Sud. Anche se poi ci si accorse che il dato era dovuto ad un errore di calcolo, nulla impedì agli schiavisti del Sud di sbandierare questo "fatto" durante la Guerra civile. Nel 1880, nel 10° censimento le categorie passarono da una a sette (tra cui monomania e melancolia, costrutti che ai giorni nostri sono privi di valore scientifico). Anche se presto l’Association of Medical Superintendents of American Institutions for the Insane avrebbe contribuito alla creazione dei censimenti, l’interesse rimase puramente statistico e non clinico.

Sebbene gli psichiatri potevano non sembrare propensi a creare un sistema nosologico, qualcuno di questi nuovi scienziati rivolse la propria attenzione anche al problema di costruire delle tipologie diagnostiche universali. Nell'Ottocento gli psichiatri, relegati negli asili o in altri istituti pubblici di cura, concepivano le malattie in termini individuali e non generali; c’era poi chi, invece, era apertamente scettico ad ogni intento di elaborare una definizione di ‘insanità’. Samuel B. Woodward, primo presidente dell’ Association of Medical Superintendents, era di questo avviso. Come ridurre ad un unità il comportamento anormale con tutte le sue manifestazioni? Uno dei primi a sfidare questa generazione di psichiatri fu il tedesco Emil Kraepelin. Svolgendo i suoi studi nella sua clinica di Heidelberg, Kraepelin, ammassando un enorme quantità di dati e cercando degli elementi comuni nelle malattie dei suoi pazienti, riuscì a creare delle categorie universali. Alla fine dell’Ottocento qualcosa iniziò a cambiare: un ottismo positivista stava prendendo il posto dello scetticismo. Sempre più psichiatri erano dell’idea di stilare una classificazioni dei disturbi mentali.

Nel 1918 l’American Medico-Psychological Association, di concerto con il National Committee for Mental Hygiene e su pressione del Bureau of the Census, si decise a pubblicare lo Statistical Manual for the Use of Institutions for the Insane. In questo manuale fecero la loro comparsa ventidue gruppi di malattie mentali, concepite sulla teoria che fossero di origine biologica.Negli anni venti la confusione rimase la norma visto che praticamente ogni istituzione possedeva una propria nomenclatura. Nel 1928 diverse agenzie governative si riunirono presso la New York Academy of Medicine pe la costituzione di una nuova lista di malattie. Nacque così lo Standard Classified Nomenclature of Disease, più volte rivisto fino al 1942, l’anno dell’ultima edizione.

Con lo scoppio della Seconda guerra mondiale diversi psichiatri furono arruolati facendo anche cambiare la percezione della comunità psichiatrica. Gli psichiatri vennero visti come esperti alla pari degli altri dottori e venne riconosciuta la pubblica funzione di distinguere i sani dagli insani. La guerra portò dei cambiamenti anche all'interno della scienza. Ci rese conto che le categorie dello Standard non funzionavano (appena il 10% era invece utile), che le cause delle origini delle psicosi erano in realtà esterne all'individuo e che non servivano lunghe degenze in ospedale per guarire, ma bastavano anche qualche forma di psicoterapia, accompagnate da riposo e cibo per qualche giorno. Nel 1943 il Colonnello William Menninger avanzò nel War Department Technical Bulletin 203 quella rivoluzionaria nomenclatura che sarebbe stata poi conosciuta come DSM. Nel 1948 fu stilato la Joint Armed Forces Nomenclature and Method of Recording Psychiatric Conditions, per ordine del Segretario della difesa Americana James Forestall. L’American Psychiatry Association fece quindi girare diverse copie e versioni di questa ennesima nomenclatura per poi approvarla definitivamente nel novembre 1950. Nel 1950, l’APA, l’American Psychiatic Association, votò a favore della pubblicazione di un nuovo testo: nel 1952 entrò in vigore il DSM, il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Conosciuto come DSM-I, è stato aggiornato nel 1968 (DSM-II), poi nel 1980 (DSM-III) e ancora nel 1994 (DSM IV). Attualmente è alla sua quinta edizione, espressa in numeri arabi, come DSM-V.

La prima edizione del DSM conteneva 102 categorie diagnostiche di spiegazione psicodinamica (vedi psicoanalisi) che potevano essere distribuite in due grande divisioni. Nel primo gruppo figuravano le condizioni di natura organica (disfunzioni del cervello dovute ad esempio ad un trauma), nel secondo quelle di origine ambientale (queste dovute all’inabilità della persona ad accettare le pressioni ambientali). Il DSM-II conteneva 182 malattie mentali mentre il concetto di “reazione” era stato rimosso, chiaro segno che le spiegazioni di natura psicodinamica stavano perdendo consenso nella comunità. Dopo la derubricazione dell’omosessualità nel 1973, gli psichiatri, sotto la guida di Robert Spitzer, presero l’iniziativa di redigere una nuova edizione del DSM, quella che sarebbe diventata il DSM-III. Questa nuova versione è la stessa a cui dobbiamo l’onore di aver creato il mito del DSM come “bibbia degli psichiatri”, facendolo così conoscere ad un pubblico di persone diverso da quello degli esperti del “settore”. Le novità furono: la rimozione del termine “neurosi”, nuove categorie di malattie mentali (256) e la tanto attesa definizione di “malattia mentale”. Sebbene il DSM-III riscosse infinto successo sia tra gli psichiatri e il pubblico americano tanto da entrare nella cultura popolare, questa edizione non rappresentò l’ultimo sviluppo della scienza psichiatrica. Una versione aggiornata della terza edizione, conosciuta come DSM- III-R, fu pubblicata nel 1987 (portando a 292 le malattie) mentre videro la luce nel 1994 il DSM-IV (che aggiunse altre 5 malattie) e nel 2000 il DSM-IV-TR. Nel 2013 è stata pubblicato il DSM-5, l'ultima versione.

Omosessualità: dall’inserimento alla derubricazione e oltre

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Figura 1. Schema che mostra alcune delle differenze tra DSM-I e DSM-II. Si presti attenzione alla sostituzione del termine "reazione" con "personalità", chiaro esempio della sempre minore influenza della psicodinamica.

Nella seconda metà dell’Ottocento, nello stesso momento in cui nasceva la psichiatria come scienza basata sulla evidenza empirica, l’omosessualità cominciava ad essere concepita come una patologia. Con la stesura delle nomenclature fece la sua comparsa come malattia mentale, sporadica all’inizio e poi costante. Compare nello Standard, nella proposta di Menninger del 1943, nella Joint Armed Forces Nomeclature ed infine nel DSM.

Nella prima edizione del DSM l’omosessualità – stranamente non la bisessualità – compare come malattia mentale all’interno della categoria delle devianze sessuali (codice 000-x63), assieme al travestitismo, la pedofilia, il feticismo e il “sadismo sessuale” (ad esempio, stupro). Tale figura psichiatrica era poi inserita assieme ad altre categorie (come la dipendenza da alcool) in un più vasto insieme, quello dei “disturbi della personalità sociopatica” e questo a sua volta all’interno dei “disturbi della personalità”. Secondo la definizione del DSM-I per “disturbi della personalità sociopatica” dovevano intendersi tutti quegli individui:

« Malati innanzitutto secondo in termini della società e della conformità con il prevalente contesto culturale e non solo in termini di disagio personale e di relazione con altri individui. »

Nel DSM-II vennero fatte alcune modifiche, tra queste quella di togliere l’omosessualità dai disturbi della personalità ed inserirla nei disturbi mentali non psicotici (vedi Figura 1 a lato). Una modifica, non da poco, visto che la nomenclatura americana dei disturbi mentali l’aveva così concepita per più di trent’anni.

La psichiatria messa in discussione

Prima della metà degli anni ‘60 gli omosessuali americani, che si riconoscevano nella causa del movimento omofilo, non fecero mai come loro obiettivo principale l'eliminazione dell'omosessualità dal DSM, esistevano invece posizioni differenti. Ad esempio, nella rivista omofila The Mattachine Review venivano ospitati gli interventi degli psichiatri sia pro che contro la visione patologica dell’omosessualità. A questi articoli i lettori prendevano posizioni differenti: alcuni rispondevano criticamente, altri invece accettavano una visione patologica (ma almeno non criminale) della propria sessualità ed infine alcuni arrivano a chiedere anche politiche di prevenzione e di cura dell’omosessualità.

Un articolo dello psicanalista Edmund Bergler del 1956 ruppe presto il clima di tranquillità tra i lettori. Bergler, utilizzando tralaltro un linguaggio ostile, sostenne che gli omosessuali fossero degli “inaffidabili piantagrane”, dei “collezionisti di ingiustizie” e che coltivassero un desiderio profondo di soffrire. La polemica continuò l’anno successivo e arrivò fino ad essere discussa anche dalla rivista omofila femminile The Ladder. I critici giunsero ad accusare Bergler di non basarsi sulla “scienza” e che tali affermazioni avrebbero potuto danneggiare le richieste del movimento omofilo. Nel 1958 la Review della Mattachine Society prese una posizione: l’omosessualità non doveva essere vista come una malattia, ma come un “fenomeno della natura”.

Nel 1962 con la pubblicazione dello studio di Irving Bieber, gli omosessuali cominciarono a prendere di mira i singoli psichiatri bollandoli come “propagandisti talmudici”. Nel 1964 la New York Academy of Medicine pubblicò un report sull’omosessualità accusando gli omofili di far credere che l’omosessualità fosse “uno stile di vita desiderabile, nobile e preferibile”, mentre in realtà si trattava semplicemente di una malattia. La rivista The Ladder rispose seccamente:

« I dottori di questo gruppo medico nello prescrivere l’eterosessualità semplicemnete perché “normale”, stanno praticando una manipolazione morale sotto l’aspetto di una direzione scientifica.. »

La protesta degli omosessuali contro la comunità degli psichiatri iniziò a montare quando nel 1965 la sezione di Washington D. C. della Mattachine Society approvò una mozione nella quale veniva affermato:

« … in assenza di valide evidenze che possano provare il contrario, l’omosessualità non è una malattia, un disturbo o una patologia, ma in realtà è una preferenza, un orientamento o una propensità alla pari, e non in modo differente, con l’eterosessualità.  »

La prima dimostrazione degli attivisti contro l’establishment medico statunitense ebbe luogo nel 1968 a San Francisco, durante una convention dell’American Medical Association. Per l’occasione sul Bulletin della San Francisco Medical Society i partecipanti all’incontro potevano leggere che avrebbero fatto meglio a prestare attenzione all’arrivo di “meretrici e omosessuali” (harlots and homosexuals). La giornata si chiuse dopo un intensa attività di volantinaggio e con la richiesta da parte degli attivisti di essere ascoltati e di far partecipare gli psichiatri favorevoli alla causa omosessuale alle conferenze monopolizzate fino ad allora da Charles Socarides ed Irving Bieber. Sempre nello stesso anno, questa volta alla Columbia University, un’altra manifestazione prese piede per contestare l’assenza di psichiatri che esprimessero opinioni diverse dalla comunità psichiatrica.

I Moti di Stonewall del 1969 non fecero altro che accelerare la protesta che avrebbero poi portato, quattro anni più tardi, alla derubricazione dell’omosessualità dal DSM. Prima che gli psichiatri presero sul serio le richieste delle persone omosessuali, diverse furono le dimostrazioni, le interruzioni di conferenze e gli attacchi intimidatori verso l’establishment medico. Nel 1970 si registrarono due episodi. Il primo a San Francisco contro il meeting annuale dell’American Psychiatric Association, il secondo a Los Angeles alla Second Annual Behavior Modification Conference. In entrambi i casi, i militanti omosessuali entrarono per attaccare l’esposizione delle terapie avversative (induzione del vomito, elettroshock, etc.) per “guarire dall’omosessualità”. Al meeting dell’APA allo psichiatra che stava presentando venne chiesto se abitasse ad Auschwitz, mentre la visione di un film sulle terapie avversative venne interrotto da diversa grida di disapprovazione. Inoltre, Bieber venne apostrofato “figlio di puttana”, una femminista venne invece chiamata dai medici “pazza paranoica” e “puttana”, mentre diversi psichiatri chiesero alla polizia di sparare agli omosessuali paragonandoli agli ufficiali della Gestapo, ed infine altri videro nella movimentata entrata in scena degli attivisti una chiara conferma della loro “malattia mentale”. Il maggio dell’anno successivo l’apice della protesta era stato raggiunto. Il 3 maggio 1971, l’ultimo giorno di protesta di una manifestazione a Washington contro la guerra in Vietnam e l’amministrazione Nixon, una ventina di attivisti omosessuali grazie all’aiuto dei pacifisti riuscirono ad entrare nell’Omni Shoreham Hotel dove era in corso la Convocation of Fellows dell’APA. Qui, Frank Kameny, lo stesso attivista che era riuscito a far ad approvare la mozione alla sezione di Washington della Mattachine Society nel 1965, attaccò la comunità psichiatrica:

« La psichiatria è l’incarnazione del nemico. La psichiatria ha condotto un inflessibile guerra contro di noi. Potete considerare questo come una dichiarazione di guerra contro di voi”... »

La derubricazione dell'omosessualità

Sebbene i toni si fossero fatti più accesi, la minaccia di Kameny si rivelò presto il culmine della protesta del movimento di liberazione. In quest’occasione gli attivisti infatti riuscirono vittoriosamente a convincere gli organizzatori dell’incontro a trovare uno spazio per il meeting successivo dell’APA. Gli attivisti omosessuali esposero la richiesta di eleminare l’omosessualità dal DSM durante "Psychiatry: Friend or Foe to Homosexuals: A Dialogue" (Psichiatria: amici o nemici degli omosessuali. Un dialogo), l’incontro da loro organizzato alla Convention dell’APA di Dallas, Texas nel 1972. Tra gli ospiti erano presenti lo psicanalista Judd Marmor, che si sarebbe rivelato un grande difensore dell’istanze del movimento di liberazione e Dr. Anonymous, uno psichiatra omosessuale che per possibili ritorsioni personali e professionali non poteva rivelare la sua identità. La discussione rappresentò una svolta importantissima per gli omosessuali e per gli psichiatri che li difendevano.

Decisione politica o decisione scientifica?

La questione più dibattuta di questa vicenda è se la decisione di derubricare l’omosessualità dalla lista delle malattie mentali fu presa “obiettivamente”, cioè con la “scienza” dalla propria parte, oppure “ideologicamente”, ossia se la scelta fu una sottomissione degli scienziati al volere di una minoranza. Sembra superfluo ricordare che gli attivisti omosessuali di ieri e di oggi sposano la prima interpretazione, mentre i gruppi reazionari condividono la seconda narrazione.

Dopo il 1974

La rimozione dell’omosessualità dall’elenco delle malattie mentali comportò un adeguamento di altre associazioni a tale vittoria. Negli anni successivi al 1974, l’American Psychological Association, l’American Medical Association e l’American Bar Association tutte votarono per il cambiamento. Anche alcuni gruppi religiosi, come la Luteran Church in America o i Quaccheri della Society of Friends, accolsero la decisione dell’APA e la lotta per i diritti civili degli omosessuali. Le grandi città metropolitane come New York, San Francisco e Boston cominciarono ad approvare dell’ordinanze nella stessa direzione richiesta dagli attivisti omosessuali. Il 1975 vide la luce l’importantissima vittoria all’American Civil Service Commission: uomini e donne non sarebbero più stati assunti e licenziati a livello federale in base all’orientamento sessuale.

Negli anni a seguire l’APA stessa o comunque alcuni suoi membri cominciò a prendere posizione sui diritti civili degli omosessuali. Nel 1977 l’allora presidente della comunità psichiatrica, Jack Weinberg, espresse la sua contrarietà alla politica immigratoria degli U.S.A che prevedeva l’esclusione degli omosessuali dalla richiesta di naturalizzazione. Nello stesso anno, a seguito della sconfitta nel referendum di Miami sui diritti civili, l’APA lanciò l’allarme che un tale cambiamento poteva rappresentare una minaccia alla salute delle persone omosessuali.

Bibliografia

• Roy W. Menninger, John C. Nemiah (2000) American psychiatry after world war II, American Psychiatry Association Press, Washington, D.C., pp. 651.
• Ronald Bayer (1987) Homosexuality and american psychiatry: the politics of diagnosis, Princeton Univ Pr, 1987, pp. 232.
• Baudewijntje P.C. Kreukels, Thomas D. Steensma, Annelou L.C. de Vries (2014) Gender Dysphoria and Disorders of Sex Development, in "Progress in Care and Knowledge", Springer, pp. 382.

Link esterni

• 81 Words: the inside story of psychiatry and homosexuality (Part 1 of 2), ABC radio, 4 agosto 2007.
• 81 Words: the inside story of psychiatry and homosexuality (Part 2 of 2), ABC radio, 11 agosto 2007.

Note

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